Praxisschwerpunkte / -besonderheiten


ADHS / Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitätsstörung


1)Was versteht man unter ADHS und was sind die Ursachen der Erkrankung?

Kinder mit einem ADHS haben eine angeborene Reizoffenheit, die sich allerdings auch als Reizfilterschwäche auswirkt. Hinzu kommt eine Impulssteuerungsschwäche mit einem daraus resultierenden oberflächlich abtastenden Wahrnehmungsstil, Schwierigkeiten beim Erlernen von Regeln, bei Aufgaben, die ein „Monitoring“ erfordern. Weiterhin Schwierigkeiten bei der Wahrnehmungsdifferenzierung, bei der Kurzzeitspeicherung, beim logischen Suchen und bei der psychomotorischen Kontrolle, beim Einschätzen von Zeit und beim Lernen aus Vergangenem. Sie sind zudem auch ausgesprochen aufmerksamkeitsintensiv, hypersensitiv, nehmen „nebenher auffallend viel wahr“, registrieren kleinste, wenn auch häufig nicht relevante Details, sind besonders ansprechbar auf neue interessante Reize.

ADHS-Kinder können durchaus aufmerksam sein, wenn etwas spannend oder neu ist, was zunächst widersprüchlich klingt. Die Informationsverarbeitung ist nicht gestört, es besteht kein „Wissensproblem“, vielmehr haben diese Kinder Schwierigkeiten, eine sog. Daueraufmerksamkeitsspanne für nicht so besonders spannende Inhalte zu mobilisieren, sie haben große Schwierigkeiten, ihre Impulse zu steuern (bezogen auf Augenbewegungen, verbale Äußerungen, Lauschen, motorische Aktionen). Ihre Grundaktivität, ihre geistige Wachheit, ist immer abhängig von hohem Motivationscharakter von außen, dass heißt, wenn etwas für sie Reizvolles geboten wird, ist die geistige Wachheit vorhanden, sonst geht sie schnell verloren.

Ein wichtiger Punkt bei ADHS-Kindern ist die Selbstregulierung, wie z. B. beim „inneren Sprechen“. Dieses entwickelt sich massiv verzögert, diese Kinder leben ständig im Hier und Jetzt; eine beharrliche Aufmerksamkeitsleistung, zielgerichtet, gelingt diesen Kindern nur wenig, während sie ausgesprochen aufmerksam sein können, wenn wirklich etwas von Interesse ist. Aus Vergangenem etwas für die Zukunft ins Denken und Handeln mit einzubeziehen, gelingt nur ganz allmählich und sehr mühsam. Eine ausgeprägte motorische Unruhe, die allerdings spätestens im Verlauf der Pubertät deutlich abnimmt, kann noch dazu kommen, muss aber nicht zwingend sein.

Der Störung zu Grunde zu liegen scheint eine Dysregulation der Neurotransmittersubstanzen auf Stammhirnebene, mit Auswirkung auf Produktion, Ausschüttung und Verfügbarkeit der Neurotransmitter, in anderen Hirnarealen mit erheblicher Auswirkung auf die Hirnreife.

Die Glukoseverteilung im Gehirn zeigt im Vergleich zu „normgesteuerten Patienten“ einen deutlichen Unterschied: kernspintomographische Untersuchungen der letzten Jahre zeigten, dass Patienten mit dem Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom im Frontalhirn deutlich weniger Glukose-Energie zur Verfügung haben – klinisch in eindeutiger Übereinstimmung mit den Phänomenen der mangelnden willenden Steuerungsfähigkeit – der typischen Schwierigkeiten beim Dosieren grober Kraft, speziell in der graphomotorischen Umsetzung, sowie den Problemen beim handlungsbegleitenden, inneren Sprechen und Vorstellen. Der Patient lebt nur in der aktuellen Situation, eine wirkliche Motivation von innen heraus im Kinder- und Jugendlichenalter ist kaum möglich, kann nur mit sehr viel Konsequenz antrainiert werden, ebenso wenig die Aufmerksamkeitsfokussierung auf alle Dinge, die nicht hochmotivierend sind.


2) Wichtig ist zunächst die Aufklärung über das Krankheitsbild, hierzu geben wir den Eltern und Betroffenen ausgesuchte Literatur an die Hand. Weiterhin ist das Elterntraining aus unserer Sicht extrem wichtig.

Das Elterntraining beinhaltet gezielte fachliche Informationen und Anleitung zum Umgang mit betroffenen Kindern und Jugendlichen.

Konzeptionell ist das Elterntraining an verhaltenstherapeutischen und systemischen Betrachtungsweisen orientiert.

Eine Trainingsgruppe besteht aus 6-12 Müttern und Vätern (Bezugspersonen). Die Gruppensitzungen finden in 3-5 wöchentlichen Abständen jeweils abends oder spätnachmittags in der Praxis statt.

Teilnehmen können einzelne Elternteile, Elternpaare oder andere Bezugspersonen.

In Ergänzung zu den Elterngruppen werden monatlich Eltern-Kind-Einheiten und / oder Einzelsitzungen mit den Kindern oder Jugendlichen angeboten. Der Baustein Elterntraining ADHS ist nach einem Jahr abgeschlossen. Neue Trainingsgruppen werden nach Bedarf eingerichtet.

Kurzer Überblick über den Inhalt der Elterntrainingssitzungen:
Vorstellung und Einübung hilfreicher Maßnahmen und Strategien,
Möglichkeiten zur Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktionen,
Erlernen verhaltenstherapeutischer Strategien, um das eigene Erziehungsverhalten zu verbessern,
Umgang mit alltäglichen Problemen (Essen, Hausaufgaben, Schlafen),
Umgang mit Lernproblemen (Entwicklung von passenden und effektiven Lernstrategien),
Möglichkeiten zur Förderung der Aufmerksamkeit.

Weiterhin sind verhaltenstherapeutische Interventionen in der Familie, Kindergarten und Schule wichtig.

Kognitive Therapien und zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen (Selbstinstruktionstraining) oder zur Modifikation des Problemverhaltens (Selbstmanagement) sollten ab dem Schulalter Bestandteil der Behandlung sein.

Zur diagnostischen Einschätzung des ADHS
gehören Eigen- und Fremdanamnese, Familienanamnese, Fremdbeurteilung durch Eltern, Lehrer oder Ausbilder, gegebenenfalls auch durch Partner oder Freunde (wenn von den Betroffenen so gewünscht). Hierzu gibt es mittlerweile eine Vielzahl von entsprechenden Fragebögen, die aber alle für sich keine Tests darstellen; das ADHS lässt sich nicht „testen“.

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten
Körperliche, gegebenenfalls neurologische Untersuchungen,
Laboruntersuchungen,
bei epileptologischer Fragestellung EEG,
Intelligenztests.


3) Pharmakotherapie


Stimulanzien, wie Methylphenidat und Amphetaminssulfat stellen die Medikamente der Wahl dar.

Methylphenidat verbessert durch eine Modulation der chemischen Botenstoffe Aufmerksamkeit, Selbststeuerung, Ausdauer und Konzentration. Die Therapie mit Methylphenidat soll die Hyperaktivität vermindern, Grob- und Feinmotorik positiv beeinflussen, die Ablenkbarkeit verringern und dadurch die Aufmerksamkeitsfähigkeit steigern. Im Verlauf der Therapie zeigt sich in der Regel eine Verbesserung von Handlungsplanung, Handlungsablauf und Selbststeuerung, sowie eine positive Entwicklung von sozialem Verhalten und sozialer Kompetenz des Kindes. Entwicklungs- und Lernerfolge wirken sich positiv auf die kindliche Persönlichkeit des Familienlebens aus.

Diese medikamentöse Behandlung Methylphenidat wird seit mehr als 60 Jahren erfolgreich angewendet. Sie ist eine sehr wirksame Therapiemethode.

Stimulanzien sind nebenwirkungsarme Medikamente. So können vorübergehend Kopfschmerzen auftreten, ein Appetitmangel, Schlafstörungen, auch Bauchschmerzen. Alle diese Probleme sind aber innerhalb von 3 Wochen meistens beherrschbar, auch kann das Medikament zu jeder Zeit abgesetzt werden.

Atomoxetin
Atomoxetin ist eine neue Substanz, eine neue Therapieoption für das ADHS. Man fand bislang morphologische Auffälligkeiten bei ADHS-Kindern, besonders im vorderen Aufmerksamkeitssystem im Gehirn. Dieses wird vorwiegend durch Dopamin reguliert. Hier greifen die derzeitim Zentrum des multimodalen Behandlungskonzepts stehenden Stimulanzien an. Inzwischen weiß man, dass weitere Bereiche des Gehirns maßgeblich an der Pathologie von ADHS beteiligt sind. Dazu zählt das hintere Aufmerksamkeitssystem, welches überwiegend durch Noradrenalin gesteuert wird. Der hochselektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin moduliert das domaninerge System indirekt durch Regulation des noradrenergen Systems. Mit Hilfe bildgebender Verfahren kann man nachweisen, dass bei Gabe von Atomoxetin die präfrontale Aktivierung die gleiche ist wie bei Stimulanzien mit Ausnahme eines anderen Systems, des sog. mesolimbischen Systems, einem Teil des „Belohnungssystems“, welches eine entscheidende Rolle beim Suchtsystem spielt.


4) ADHS bei Erwachsenen


Das ADHS galt bisher in Deutschland als eine ausschließlich kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung. Mittlerweile schätzt man aber, dass 1/3 bis 2/3 der betroffenen Kinder auch als Erwachsene noch erhebliche beeinträchtigende Störungen aufweisen; die Prävalenz bei Erwachsenen ist demnach mit 1-6% veranschlagt.

In unserer Praxis wird das ADHS bei Erwachsenen diagnostiziert, es findet eine entsprechende Beratung statt, auch medikamentöse Therapie. Bei einem notwendigen Verhaltenstraining muss weiter verwiesen werden an entsprechende Verhaltenstherapeuten.

5) ADHS: Co-Morbidität- und Differentialdiagnose


hinzuweisen ist auf eine gehäufte Co-Morbidität der ADHS mit affektiven Störungen, Angsterkrankungen, Tic-Störungen, Entwicklungsstörungen, Lese-Rechtschreib-Störungen, Störungen des Sozialverhaltens. Dies kann erhebliche differentialdiagnostische und therapeutische Probleme bedingen; eine sorgfältige kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung zur Einleitung einer Therapie ist deshalb wichtig.

Differentialdiagnostisch sind bei der ADHS im Erwachsenenalter weiterhin hyper- oder hypothyreotische Stoffwechsellagen zu bedenken, weiterhin das Restless-Legs-Syndrom, wie die Langzeitstörungen bei Beeinträchtigungen der Schlaf- Wach-Regulation, posttraumatische, postenzephalitische und raumfordernde cerebrale Störungen, sowie ein Anfallsleiden mit Absencen oder komplexen partiellen Anfällen.

Informationen zu ADHS im Internet, Web-Seiten von Fachgruppen

  1. www.ag-adhs.de (Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands),
  2. www.kinderpsychiater.org.
  3. www.kinder-psychotherapie.de (Gemeinschaftsseiten des Berufsverbandes der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland, der Bundesarbeitsgemeinschaft der leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und des Arbeitskreises Kinderpsychiatrie im Internet,
  4. www.ads-hyperaktivitaet.de (Elterngruppe Frankfurt / Main, im Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung – Hyperaktivität e. V., sehr professionell, speziell zu ADHS und ausschließlich für Laien, kommentiere Literaturliste,
  5. www.bv-ah.de (Bundesverband Aufmerksamkeitsstörungen / Hyperaktivität),
  6. www.hks-ads.de (ausführliche Basisinfos zu allen ADHS-Themen, auch bei Erwachsenen),
  7. www.adhs.de (Web-Seite einer Heilpädagogin zu ADHS mit Lernstörungen, wie Teilleistungsstörungen, Lese-Rechtschreib-Schwäche und Rechenschwäche),
  8. www.lernfoerderung.de.
  9. www.klein-kreienkamp-oehler.de (Web-Seite eines Kollegen mit vielen Hinweisen zu Methylphenidat und vielen Hinweisen für Lehrer/innen)

Besonders aufmerksam machen möchten wir Sie auf vier Bücher:

  1. Die vielen Gesichter des ADHS (Simchen, Helga, Kohlhammer-Verlag),
  2. ADS-Hilfen für das hypoaktive Kind (Simchen, Helga, Kohlhammer-Verlag),
  3. Das hyperaktive Kind und seine Probleme (Neuhaus, Cordula, Urania-Verlag),
  4. Hyperaktive Jugendliche und ihre Probleme (Neuhaus, Cordula, Urania-Verlag).